Özel sigorta koronavirüs tedavisini karşılıyor mu

Çin’de başlayan ve şu an ülkemiz de dahil olmak üzere dünyayı tehdit eden koronavirüs, Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre salgın hastalık kapsamına girdi. Özel sağlık sigortası sahipleri ise poliçeleriyle özel hastanelerde tedavi olup olamayacaklarını merak ediyor. Konuyla ilgili merak edilenleri Avukat Elvan Kılıç aktardı.

Özel sağlık sigortası hastalık ya da kaza durumunda ödenmesi gereken sağlık masraflarını teminatlar ve limitler doğrultusunda güvence altına alır. Sağlık sigortasının genel ve özel şartları vardır. Doğru poliçeyi satın almak ve sonrasında sıkıntı yaşamamak adına poliçenin ayrıntılı bir şekilde alanında uzman bir avukat tarafından incelenmesi gerekir. Özel sigortalar genellikle ayakta tedavi kapsamı ve yatarak tedavi kapsamında olmak üzere iki seçenek sunar. Ayakta tedavi kapsamı; tahlil, röntgen, muayene, ilaç, fizik tedavi ve benzeri durumlar için geçerlidir. 24 saati aşmayan, hastanede kalmayı gerektirmeyen çoğu durum ayakta tedavi kapsamına alınırken rutin kontroller de bu kapsamda değerlendirilir. Yatarak tedavi kapsamı ise hastanede kalmayı gerektiren durumları içerir. 24 saati aşan, tedavi sürecinde hastanede kalmayı gerektiren çoğu rahatsızlık yatarak tedavi kapsamına alınır.

Özel sigorta koronavirüs tedavisini karşılıyor mu?

Ülkemizde sigortalara ilişkin hükümler 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ile Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Buna göre özel sağlık sigortaları genellikle isteğe bağlı gerçekleştirilen operasyonları ve bu operasyonlardan doğabilecek komplikasyonları karşılar. Ek olarak poliçe tarihinden önceki durumlar ve anlaşmalı olmayan kurumlardan yaptırılan işlemler de yine kapsam dışı kalmaktadır. Koronavirüsün sigorta poliçelerini kapsayıp kapsamadığı konusunda ise tartışmalı görüşler bulunmaktadır. Buna göre bu görüşleri şöyle izah edebiliriz:

1- Bir hastalığın sigorta kapsamında olmaması için ilk şart Hazine Müsteşarlığı'nın getirdiği Özel Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda istisnai durum ilan edilmiş olmasıdır. Böyle bir istisna yok ise sağlık sigortası olanlar enfekte olduğunda kanuna göre sigorta bunu karşılamak zorundadır. Ancak bazı sigorta şirketleri poliçelerinde düzenledikleri “özel şartlar” kısmında bulaşıcı hastalıkları istisna kabul etmişse bu hastalıkların tedavisi kapsam dışı kalabilir. Bunun tespiti için söz konusu poliçenin incelenmesi gerekmektedir.

2- Virüs, salgın hastalık ilan edildiği zaman yukarıda belirtilen istisnai bir durum olduğundan dolayı sigorta kapsamı dışında kalacaktır. İstisna denilen durum virüsün salgın hastalık olarak ilan edilip edilmemesidir. Eğer salgın hastalık olarak ilan edilmişse özel sigorta kapsamına girmediğinden teminat altında değildir.

Bu iki görüş düşünüldüğünde virüs özel sağlık sigortası kapsamında karşılanmadığında devreye kamu hastaneleri ve SGK girmektedir. Bu durum da akıllara bir bireyin enfekte olduğunu düşünerek özel sağlık sigortası kapsamında özel bir hastaneye gittiğinde ne yapabileceği sorusunu getirmektedir. Bu durumda;

- Birey kendisinde korona virüsünün olduğundan şüphelenirse özel sağlık sigortasının bağlı bulunduğu özel hastaneye gidebilir. Hastane, önce kişide bulunan hastalığın geçmişini, yurtdışına giriş-çıkış yapılıp yapılmadığını içeren ön bilgileri alır ve şüphe varsa gerekli tetkikleri yapar. Buraya kadar yapılan işlemler özel sigorta kapsamındadır. Ancak virüsün varlığına ilişkin şüphe kesinleşmişse özel hastaneler koronavirüs testini yapamadığından Sağlık Bakanlığı'nın özel hastanelere gönderdiği kitler vasıtasıyla hastadan numune alınmaktadır. Alınan örnekler İlçe Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilmektedir.

- Test sonuçları beklenene kadar hastaneler 24 saat hastayı gözlem altında tutabilir. Eğer hasta, hastanede kalmak istemiyorsa, tüm bilgileri alınıp hasta evine gönderilebilir ancak hastaneden gittiğine dair de Sağlık Müdürlüğü'ne bilgi verilmektedir.

- Virüs tespit edilirse hasta, hastaneden ya da evden alınıp, devletin tespit ettiği hastanelerde karantina altına alınmaktadır.

Sonuç olarak özel sağlık sigortası koronavirüse ilişkin tedavileri karşılamasa bile ilk aşamada teşhis masrafları özel sigortadan karşılanır. Daha sonrasında ise hasta devletin belirlemiş olduğu hastanelerde tedavisine devam edebilir ve bu tedavi devletin salgın durumlarında yaratmış olduğu fonlardan ve SGK tarafından karşılanabilir.